Formularz LKM

Twoje imię i nazwisko (pole wymagane)

Data urodzenia (pole wymagane)

Twój adres e-mail (pole wymagane)

Numer nośnika (pole opcjonalne)

Dodaj pierwszą osobę dodatkową

Treść wiadomości (opcjonalne)

Załącznik nr 1 (w formacie pdf):

Załącznik nr 2 (w formacie pdf):

Załącznik nr 3 (w formacie pdf):

Załącznik nr 4 (w formacie pdf):

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych, jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, niezbędnych do przedłużenia Lubelskiej Karty Miejskiej ( pole wymagane )Pobierz klauzulę informacyjną dotyczącą LKM

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem Programu "Lubelska Karta Miejska". Regulaminu Programu "Lubelska Karta Miejska"

Oświadczam, że: ( pole wymagane)

1. dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są prawdziwe
2. dane zawarte we wniosku podaję dobrowolnie i jestem świadoma/y, że bez ich podania nie jest możliwe wydanie Lubelskiej Karty Miejskiej,
3. wyrażam zgodę na okazanie dokumentów poświadczających uprawnienia do LKM na wezwanie ZTM zgodnie z Regulaminem Programu "Lubelska Karta Miejska",
4. zobowiązuję się do uzupełnienia braków w sposób określony przez ZTM w Lublinie w przypadku uzyskania informacji e-mail od pracownika ZTM w Lublinie, że wysłany wniosek o przedłużenie LKM wraz z załącznikami jest niekompletny lub nie dotyczy wnioskodawcy.

Oświadczam, że nie osiągam dochodów z innych źródeł niż w ramach prowadzonego gospodarstwa rolnego.(opcjonalnie - zaznacza tylko wnioskodawca, który rozlicza podatek rolny z tytułu prowadzonego gospodarstwa rolnego)

Oświadczam, że nie osiągam dochodów opodatkowanych. (opcjonalnie - zaznacza tylko wnioskodawca, który korzysta ze świadczeń udzielanych przez Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Lublinie)

Oświadczam, że dzieci i młodzież umieszczone w rodzinie zastępczej na podstawie postanowienia sądu aktualnie w niej przebywają. (opcjonalnie - zaznacza tylko wnioskodawca mający nad dziećmi i młodzieżą pieczę zastępczą instytucjonalną lub rodzinną prowadzoną przez Gminę Lublin)